Operative Behandlung des Ellenbogengelenks

Viele Erkrankungen des Ellenbogengelenkes können inzwischen auch arthroskopisch behandelt werden.
Die wichtigsten Indikationen hierbei sind:

• Freie Gelenkkörper
• Osteochondrosis dissecans
• Synovialitis (chronische Entzündung der Gelenkschleimhaut) bei Arthritis und Arthrose
• Beginnende Arthrose des Ellenbogengelenks
• Geringe bis mäßige Bewegungseinschränkungen

Technik:
Anfangs werden im vorderen Anteil des Gelenks zwei Portale angelegt, über die der Gelenkraum inspiziert wird. Entzündungen der Gelenkschleimhaut können so erkannt und entfernt werden. Freie Gelenkkörper können ebenfalls beseitigt werden. Bei Bewegungseinschränkungen sind knöcherne Vorsprünge und Ausziehungen (Osteophyten, Exostosen) abzutragen und der Knochen zu glätten.

Eine Besonderheit im Gelenkraum um das Speichenköpfchen kann eine verdickte Schleimhautfalte (Plica humeroradialis) sein, die sich bei Bewegungen ins Gelenk einklemmt und Beschwerden verursachen kann. Diese wird bei entsprechendem Befund abgetragen.

Im nächsten Schritt befasst man sich mit dem hinteren Anteil des Gelenks. Auch hier sind häufig Knorpelschäden, Gelenkkörper und Verwachsungen zu entdecken.

Zuletzt wird der hintere, obere Gelenkraum (Fossa olecrani) untersucht und behandelt. Freie Gelenkkörper, Schleimhautentzündungen und knöcherne Ausziehungen sind hier häufig anzutreffen und zu behandeln.

Nachbehandlung:
Eine Ruhigstellung in einem Verband ist in der Regel nicht notwendig und die Physiotherapie wird am ersten Tag nach der Operation begonnen. Arbeitsfähigkeit kann bereits nach 1 Woche bei leichten und nach 3-6 Wochen bei schweren körperlichen Tätigkeiten möglich sein.

Die Ursache von Gelenkblockierungen sind meistens freie Gelenkkörper, die sich im Gelenkspalt einklemmen und zu schmerzhaften Funktionsstörungen und vorzeitigem Gelenkverschleiß führen.

Dabei handelt es sich meistens um abgesprengte Knorpel-Knochenteile, die durch äußere Gewalteinwirkung (wie z.B. Verrenkungen, Stürze) oder durch Wucherungen der Gelenkschleimhaut (synoviale Chondromatose) entstehen. Die arthroskopische Entfernung der Gelenkkörper ist die Therapie der Wahl.

Bei dieser Erkrankung, die insbesondere Jugendliche betrifft, löst sich ein Knorpel-Knochenanteil von der Gelenkfläche spontan ab („Gelenkmaus“), bildet einen freien Gelenkkörper und hinterlässt einen Knorpeldefekt („Mausbett“). Die Diagnosestellung erfolgt mittels Röntgenbild und Kernspintomografie.

Bei der arthroskopischen Behandlung der OD, kann das Ausmaß der Schädigung erkannt und gleichzeitig therapiert werden. Hierzu zählen das Glätten kleiner Knorpelschäden, das Anbohren des Herdes (um eine Auffüllung mit Ersatzknorpel zu ermöglichen) oder die Entfernung freier Gelenkkörper.

Weiterführende Verfahren, wie z.B. die Verpflanzung osteochondraler (Knorpel-Knochen) Zylinder oder Knorpeltransplantation werden als offene Verfahren durchgeführt.

Die Nachbehandlung bei der OD und die Wiederaufnahme sportlicher Betätigung hängen vom Befund und dem gewählten Vorgehen ab und kann durchaus 6 Monate betragen. 

Hierbei handelt es sich um eine chronische Überlastung am Ursprung der Streckmuskulatur (am äußeren Epicondylus des Ellenbogens beim Tennisellenbogen, dagegen am inneren beim Golfer-Ellenbogen), die zu einer schmerzhaften Entzündungsreaktion an der Knochenhaut als Folge von unverheilten Mikrorupturen der Strecksehnen-Fasern führen.

Ziel:
Wenn alle konservativen Anwendungen auch nach frühestens 6 Monaten nicht zur Beschwerdefreiheit führen, ist die Indikation zur Operation zu stellen. Hierbei soll eine schmerzfreie Funktion der betroffenen Muskeln wieder hergestellt werden.

Technik:
Hierbei wird in der von uns bevorzugten Technik nach Wilhelm der krankhaft veränderte Anteil in der Sehne des Musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) entfernt und der Knochen im Bereich des Epicondylus mehrfach angefrischt, bzw. angebohrt. Durch die im Blut enthaltenen Zellen kommt es nach Naht der Sehnenfascie zu einer verbesserten Heilung des Gewebes auf dem Knochen. Zusätzlich werden zur Schmerzbefreiung die feinen, schmerzleitenden Nerven auf der Knochenhaut unterbrochen. Dieser Eingriff erfolgt in einer offenen Technik mit einem Hautschnitt von ca. 4 cm.

Nachbehandlung:
Die Nachbehandlung sieht eine Ruhigstellung von 2 Wochen in einer Baycast-Schiene mit Klettverschlüssen vor. Danach beginnt die vorsichtige, passive Beübung unter krankengymnastischer Anleitung.

Nach ca. 8 Wochen sollte dann die berufl. Tätigkeit schmerzfrei möglich sein, nach frühestens 3 Monaten jedoch erst wieder Sport getrieben werden.

Die Nachbehandlung und Erfolgsrate ist beim Golferellenbogen erfahrungsgemäß etwas länger und ungünstiger, da hier in einem hohen Prozentsatz chronische Irritationen des Ellennerven (=N. ulnaris) beteiligt sind.

Bewegungseinschränkungen können durch eine Vielzahl von Verletzungen bedingt sein und können durch arthroskopische oder offene Verfahren behandelt werden.

Leichtere Bewegungseinschränkungen können arthroskopisch behandelt werden. Oft muss bei schweren Einsteifungen auch der ulnare Nerv befreit und verlagert werden, da er bei der postoperativen Übungsbehandlung unter regionaler Betäubung (s. Leistungen der Anaesthesie) vom Narbengewebe eingeengt wird.

Zur erfolgreichen Behandlung starker Einsteifungen bedarf es einer sehr effektiven Physiotherapie und Schmerzbefreiung, die in der Regel nur unter stationärer Behandlung gewährleistet ist. 

Bei einer Verrenkung (Luxation) des Ellenbogengelenkes kann es zu schweren Verletzungen des Knochens und der Weichteile kommen. Die unkomplizierte Luxation, die schnell einer Einrenkung (Reposition) zugeführt wird, heilt in den meisten Fällen auch ohne Operation aus. Liegen jedoch Frakturen oder so erhebliche Kapsel-Bandverletzungen vor, dass eine sofortige Instabilität verbleibt, wird eine operative Rekonstruktion erforderlich.

Auch bei zunächst erfolgreicher konservativer Behandlung können sich Beschwerden als Folge einer unzureichenden Ausheilung entwickeln. Diese können sich darin äußern, dass der Ellenbogen erneut auskugelt oder bei bestimmten Bewegungen unsicher anfühlt: Es wird ein schmerzhaftes „Schnappen“ oder "Wegknicken des Armes" angegeben.

Akute Ellenbogenluxation

Technik:

Frische Luxation
Nach einer akuten Luxation mit erheblichen Bandzerreißungen wird je nach Schädigungsort außen- oder innenseitig (lateral oder medial) der Bandapparat rekonstruiert. Die Bandreste werden dargestellt und entweder direkt vernäht oder nach Ausriss aus dem Knochen mit Knochenankern befestigt.

Chronische Bandinstabilität
Bei chronischen Instabilitäten ist eine direkte Naht der betroffenen Weichteile nicht mehr möglich und man muss ein Ersatzverfahren wählen. Ähnlich der Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am Kniegelenk mittels Semitendinosus-Sehne, wird von uns hierbei ein Streifen aus der hinteren Trizepssehne entnommen. Dieses Transplantat wird dann durch die ursprünglichen Ansatzpunkte am Ober- und Unterarm geführt und dort mittels Knochentunneln oder Nahtankern befestigt.

Vorher wird probeweise mit vorgelegten Fäden geprüft, ob die Knochentunnel an der richtigen Stelle sitzen bzw. ob die Ansatzpunkte der künftigen Bänder am richtigen Punkt ansetzen.

Operation bei knöchernen Verletzungen
Bei zusätzlichen Knochenbrüchen bei einer Luxation müssen diese rekonstruiert werden, da das Ellenbogengelenk als Scharniergelenk vor allem knöchern geführt wird. Je nach Ausprägung müssen offene Osteosyntheseverfahren mit speziellen Schrauben und Platten an der Elle (Ulna), Speiche (Radius) und dem unteren Oberarm (distaler Humerus) vorgenommen werden.

Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem Kronenfortsatz der Elle (Processus coronoideus) zu, der die Stabilität in Streckung unterstützt. Ist hier mehr als ein Drittel abgerissen droht eine dauernde Instabilität.

Auch das Radiusköpfchen kann so erheblich verletzt sein, dass eine Rekonstruktion nicht möglich ist und dann dieses entfernt werden muss. Die Entscheidung, ob eine Radiusköpfchenprothese zu implantieren ist, hängt in erster Linie von der begleitenden Instabilität ab. Liegen zusätzliche Bandzerreißungen insbesondere des inneren (medialen) Bandapparates vor, kann eine solche Prothese zumindest vorübergehend das Gelenk stabilisieren. Häufig muss dieser Ersatz des Speichenköpfchens wieder entfernt werden, wenn zwischenzeitlich eine ausreichend stabile Heilung der Bänder erreicht wurde.

Nachbehandlung:
In der Regel muss für 6-8 Wochen eine Ellenbogen-Orthese mit begrenztem Bewegungsumfang getragen werden. In dieser Zeit erfolgt die langsame Mobilisierung des Gelenks unter krankengymnastischer Anleitung. Arbeitsfähigkeit erreicht man bei geringer körperlicher Arbeit frühestens nach 4 Wochen, bei schwerer Arbeit dauert es erfahrungsgemäß deutlich länger, mindestens 2-3 Monate. Sport sollte erst nach 6 Monaten durchgeführt werden.

Ellenbogenfrakturen (Knochenbrüche) werden je nach Ausdehnung und Gelenkbeteiligung eingeteilt. Komplizierte Frakturen können zur Zerstörung der Gelenkflächen und Stabilität führen. Dafür sind häufig Spezialimplantate erforderlich, die sich an die zierlichen Knochen und besonderen anatomischen Gegebenheiten des Ellenbogengelenkes anpassen lassen.

Bei übermäßiger Anspannung oder Überlastung der Bizepssehne im Ellenbogen kann diese abreißen. Gelegentlich geschieht dies auch nach einer Episode chronischer Beschwerden oder in mehreren Etappen nach inkomplettem Riss. Da der Bizeps für die aktive Beugung und Unterarm-Drehbewegungen wichtig ist, sollte die operative Refixation erfolgen.

Technik:
Durch einen S-förmigen Schnitt in der Ellenbogenbeuge wird zunächst die gerissene Sehne aufgesucht und dargestellt. Dann wird der Ansatzbereich an der Speiche freigelegt und nach dem Vorbohren eines ovalen Lochs die Sehne über transossäre Nähte zweizügelig im Knochen befestigt.

Die Klinik für Schulterchirurgie verwendet eine spezielle Technik, bei der ein Schenkel der Sehne auch um den Knochen herumgeführt wird (modifizierte Technik n. Platt), damit auch die Außendrehfähigkeit („Supination“) des Unterarmes über den Bizeps erhalten bleibt.

Nachbehandlung:
6-wöchige Lagerung in einer Baycast-Schiene mit Klettverschluss und begleitende, frühzeitiger passive Übungsbehandlung (für insgesamt 2-3 Monate) sind nach der Operation zu empfehlen, um eine zufrieden stellende Funktion zu erzielen.

Nervus ulnaris-Syndrom (am Ellenbogen das häufigste)
Der N. ulnaris verläuft am Ellenbogen durch eine Engstelle am unteren Oberarm, dem Sulcus ulnaris. In diesem Bereich ist der Nerv sehr oberflächlich gelegen, was jeder schon einmal als "Musikantenknochen" erfahren hat. Hier kann der Nerv durch Weichteile chronisch eingeengt werden, was zu Gefühlsstörungen mit Kribbeln oder Taubheit führt.

Technik:
Ziel ist es, den Nerv aus seinen Einengungen zu befreien. Hierzu wird der Nerv oberhalb des Ellenbogens aufgesucht und aus seinem Bett herauspräpariert und weit nach unten verfolgt. Ist die Einengung sehr stark ausgeprägt wird der Nerv dann nach vorne verlagert und dort in einem Bett aus subkutanem Fettgewebe eingebettet.

Nachbehandlung:
Zweiwöchige Schonung und vorsichtiges Mobilisieren sind wichtig für eine gute Heilung. Arbeitsfähigkeit besteht nach 2-6 Wochen, je nach Schwere der Belastung des Arms. Die Rückkehr des Gefühls oder der motorischen Funktion hängt von de Dauer der präoperativen Beschwerden ab.

Andere Nervenkompressionssyndrome (N. radialis, N. medianus)
Diese sind vergleichsweise selten, können jedoch sowohl Schmerzen verursachen als auch zu Lähmungen der versorgten Muskulatur führen.

Die Abnutzung der Knorpelflächen des Ellenbogengelenks kann ohne äußere Einwirkung entstehen (primäre Arthrose), durch schwere Tätigkeiten begünstigt werden (übermäßige Beanspruchung beim Sport wie Bodybuilding, Speerwerfen etc.) oder im Gefolge von Unfällen mit Knochenbrüchen oder  Infektionen auftreten.

Bei weniger stark ausgeprägten Veränderungen kann zur Verbesserung der Schmerzen und Bewegungseinschränkung eine arthroskopische Behandlung hilfreich sein (s. Arthroskopie Ellenbogengelenk). Erst bei Vorliegen von schweren Gelenkdeformitäten ist ein offener Eingriff zu bevorzugen.

Technik:
Bei der offenen Arthrolyse werden überstehende Knochenwülste (Osteophyten), die das Gelenk in den Endstellungen blockieren, abgetragen. Hierdurch erreicht man in der Regel eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Verminderung der Schmerzen. Erst in schweren Fällen und im höheren Lebensalter ist an eine Ellenbogenprothese zu denken. Grundsätzlich sollte die Indikation für den künstlichen Gelenkersatz mit Ausnahme der chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) erst im höheren Alter gestellt werden, da erfahrungsgemäß gelenkerhaltende Maßnahmen lange erfolgreich sind.

Patienten, die an einer rheumatoiden Arthritis leiden, profitieren schon in jüngeren Jahren von der prothetischen Versorgung und neigen weniger zu Lockerungen der Implantate wie sehr aktive Patienten.

Nachbehandlung:
Ein vorübergehender Schutz (für 6 Wochen) durch eine Kunststoff-Orthese mit Klettverschlüssen ist wichtig. Aus dieser Orthese heraus wird bereits frühzeitig geübt. Die funktionelle Nachbehandlung dauert ca. 3 Monate bis ein zufrieden stellendes Ergebnis erreicht ist.

Die Abbildung zeigt die Wechseloperation zur Behandlung eines Folgezustandes, der nach mehrfachen Voroperationen auswärts durch eine Infektion und Nickelallergie nach Versorgung einer Trümmerfraktur sowie Lockerung einer Endoprothese zu einem langstreckigen Defekt des Oberarmknochens und Ellenbogengelenkes geführt hatte.

Die Infektion wurde mit einem artikulierenden Spacer (beweglichen Platzhalter mit Antibiotika-Beimischung) ausgeheilt, mit Knochen aus unserer Knochenbank aufgebaut und in zweiter Sitzung mit einer Spezialprothese aus Titan (Sonderanfertigung) versorgt.