Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen können zahlreiche unterschiedliche Ursachen haben. Die meisten treten in Zusammenhang mit einer Erkrankung des Herzmuskels auf. Das kann passieren nach einem Herzinfarkt, bei Herzklappenfehlern oder auch bei einem durch starken Bluthochdruck geschädigten Herzen. Viel seltener sind angeborene Herzrhythmusstörungen, die durch Defekte der Ionenkanäle des Herzens oder das WPW-Syndrom (zusätzliche Leitungsbahnen zum Herzen) ausgelöst werden.

Wenn die Reizleitung im Herzen blockiert oder unterbrochen ist, kommt es zur Arrhythmie. In vielen Fällen sind dann Herzerkrankungen die Ursache, denn sie können dazu führen, dass das Herz nicht genügend Sauerstoff bekommt, um problemlos zu arbeiten. Es gibt auch Fälle, in denen Narben im Herzmuskel, die durch einen Herzinfarkt verursacht wurden, die elektrischen Impulse behindern, die das Herz benötigt, um richtig zu schlagen.

Neben den genannten Herz-Krankheiten kann es Herzrhythmusstörungen auch bei gesunden Menschen geben, die bestimmten Risikofaktoren ausgesetzt sind. Bei älteren Menschen werden ebenso häufiger Rhythmusstörungen beobachtet wie bei Menschen, die an einer Schilddrüsenüberfunktion leiden, denn die Schilddrüsenhormone lassen das Herz schneller schlagen. Übergewichtige Menschen haben nicht nur ein erhöhtes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, sondern sind auch für Rhythmusstörungen anfällig. Auch Diabetiker sollten sich in Acht nehmen: Gerade im Zustand der Unterzuckerung kann es zur Arrythmie kommen. Auch der Konsum von Drogen wie Kokain und zu viel Alkohol kann dazu führen, dass das Herz nicht mehr richtig schlägt. Ebenso wichtig ist eine vernünftige Ernährung: Man weiß, dass Blutsalze wie Natrium, Kalium, Kalzium und Magnesium sehr wichtig für die Reizleitungen rund um das Herz sind. Ist die Konzentration dieser Salze im Blut nicht hoch genug, kann dies auch zu Rhythmusstörungen führen.

Bei der Beschreibung der Symptome gilt es, die zwei Arten von Herzrhythmusstörungen zu unterscheiden. Bei einer Tachykardie, also einem zu schnellen Herzschlag, werden in der Medizin folgende Symptome beschrieben:

• Herzrasen
• Herzstolpern (= unregelmäßiger Herzschlag)
• Leistungsschwäche
• Brustschmerzen und Luftnot
• Schwindel, der durch einen Blutdruck-Abfall verursacht wird
• Sehstörungen
• Bewusstlosigkeit
• Angst und Nervosität

Schlägt das Herz extrem schnell, kommt es zu einem Kreislaufstillstand und Bewusstlosigkeit. Hier ist die Gefahr des plötzlichen Herztodes besonders groß, ein Notarzt muss sofort alarmiert werden.

Bei der Bradykardie, dem zu langsam schlagenden Herz, werden folgende Symptome genannt:

• Aussetzen des Pulses
• Bewusstlosigkeit
• Sehstörungen
• Schwindel
• Angst und Nervosität
• Leistungsschwäche

Natürlich gibt es Fälle, in denen sich die Herzrhythmusstörungen als harmlos erweisen. Doch am anderen Ende des klinischen Spektrums stehen lebensbedrohliche Formen wie Kammerflimmern und Kammertachykardien, die vor allem Patienten betreffen können, die einen großen Herzinfarkt durchgemacht haben oder an einer Herzschwäche leiden. Hier wird häufig ein Defibrillator implantiert. Es gibt aber auch viele Formen der Rhythmusstörung, die man durch eine Katheterverödung beseitigen kann. Wenn Sie Beschwerden verspüren, sollten Sie in jedem Fall zu einem Arzt gehen, denn nur er kann entscheiden, ob es sich um harmlose oder behandlungswürdige Herzrhythmusstörungen handelt. Das Expertenteam des RHÖN-KLINIKUM Campus Bad Neustadt gehört zu den erfahrensten Ärzteteams weltweit.

Wenn Sie wegen Herzrhythmusstörungen zum Arzt gehen, wird er diese insbesondere an Ihrem Puls erkennen. Sollte der weniger als 60-mal in der Minute schlagen und entsprechende Symptome vorliegen, spricht man von einer Bradykardie. Sie kann Ausdruck einer weiterführenden Krankheit des Herzens sein (Herzmuskelentzündung, KHK, Kardiomyopathie). Sie kann aber auch physiologische Ursachen haben wie während des Schlafes oder der verlangsamte Ruhepuls bei sportlich aktiven Menschen.

Das Herz schlägt, weil es durch elektrische Impulse dazu veranlasst wird. Die Kontraktionen des Herzens sind Resultat eines sehr komplizierten Zusammenwirkens des vegetativen Nervensystems mit Sympathikus und Parasympathikus, den Steuerungsmechanismen des Herzens und den Hormonen Noradrenalin und Adrenalin. Für die wahrlich enorme Leistung – das Herz eines gesunden Menschen schlägt etwa 100 000-mal pro Tag – verfügt das Herz über ein großes, verzweigtes Leitungssystem, das die Impulse für den Herzschlag steuert. Betrachtet man das Herz, das nicht größer als eine Faust ist, genauer, findet man im rechten Vorhof ein kleines Nervengeflecht, das Mediziner „Sinusknoten“ nennen und das als Schrittmacher für das Herz fungiert. Die Impulse des Sinusknotens für den Herzschlag werden von dort aus weitergeleitet zu verschiedenen Knoten und Fasern. All das zusammen bildet das Reizbildungs- und Reizleitungssystem des menschlichen Herzens. Die elektrischen Impulse bewirken die Kontraktion des Herzens und damit seine lebenswichtige Pumpfunktion. Entsprechend des geschilderten Aufbaus unterscheiden Mediziner bei Bradykardien auch verschiedene Ursachen: Entweder kann eine Störung der Erregungsbildung im natürlichen Taktgeber des Herzens, dem Sinusknoten, vorliegen, oder eine Störung der Erregungsausbreitung, bei der am häufigsten der AV-Knoten betroffen ist.

Beim Sinusknotensyndrom ist der natürliche Taktgeber des Herzens gestört. Die so genannte Sinusbradykardie beschreibt das Phänomen, dass sich die Grundfrequenz des Herzens verlangsamt. Damit geht oft auch ein ungenügender Anstieg der Herzfrequenz bei Belastung einher, den man „chronotrope Inkompetenz“ nennt. Beim Sinusknotensyndrom ist aber nicht nur die Erregungsbildung gestört, sondern meist auch die Ausbreitung vom Sinusknoten zum umgebenden Herzmuskelgewebe der Vorkammern. Dies wird von Medizinern „sinuatrialer Block (kurz: SA-Block)“ genannt, den man wie den AV-Block in drei Schweregrade einteilt. Beim SA-Block ist die Leitung zwischen dem Sinusknoten und dem Vorhof betroffen, beim AV-Block die zwischen Vorhof und Kammer.

Beim AV-Block I ist die Überleitungszeit des Impulses zwischen der Vorkammer und der Hauptkammer durch den AV-Knoten konstant verzögert. Den AV-Block II unterteilen Mediziner in einen Typ I (Wenckebach) und einen Typ II (Mobitz). Beim Typ I kommt es beim EKG, das der Arzt beim Patienten anfertigt, zu einer zunehmenden Verlängerung der Überleitungszeit von der Vorkammer zur Hauptkammer. Das geht so lange, bis eine Vorhoferregung blockiert und nicht zur Kammer weitergeleitet wird. Die Kamererregung fällt aus und man kann man den geschilderten Ablauf erneut beobachten, was in der Medizin als „Wenckebachperiodik“ beschrieben wird. Im Gegensatz zur Wenckebachperiodik ist beim AV-Block II Typ Mobitz die Überleitung des Impulses zwischen Vorhof und Kammer plötzlich unterbrochen und zwar in der Form, dass im Vorfeld keine Verlängerung der Überleitungszeit von der Vorkammer zur Hauptkammer (die so genannte PQ-Zeit) im EKG zu beobachten war. Meist liegt eine strukturelle Schädigung des Leitungssystems im AV-Knoten vor.

Der AV-Block III ist durch eine vollständige Blockierung der Ãœberleitung des Impulses von Vorkammer zu Hauptkammer indiziert. Die Erregung der Hauptkammer ist gleichwohl lebenswichtig, führt sie doch zu einer Pumpaktion des Herzens. Damit dies passiert, muss ein sekundäres Erregungsbildungszentrum unterhalb der AV-Knotenebene einspringen. Beim AV-Block III kommt es zu einer starken Verlangsamung des Herzschlages, denn das für die Erregung der Hauptkammer zuständige sekundäre Erregungsbildungszentrum schlägt häufig mit weniger als 40 Schlägen pro Minute. Es besteht das Risiko eines Herzstillstandes. 

Die typischen Symptome, die auf eine Bradykardie hindeuten, sind:

• Aussetzen des Pulses
• Bewusstlosigkeit
• Sehstörungen
• Schwindel
• Angst und Nervosität
• Leistungsschwäche
• Bewusstlosigkeit

Viele Herzrhythmusstörungen müssen nicht behandelt werden, da sie ungefährlich sind. Es ist aber für jeden Patienten, der Symptome aufweist, wichtig, sich in die Behandlung eines Arztes zu begeben, denn nur ein Arzt ist in der Lage zu unterscheiden, ob und in welcher Form eine Behandlung notwendig ist.

Das wichtigste Diagnose-Mittel ist das Messen der elektrischen Strömung des Herzens mit Hilfe einer Elektrokardiographie, dem so genannten EKG. Bei allen Menschen zeigt ein gesundes Herz im EKG ein ähnliches Bild. Ist das EKG durch Herzrhythmusstörungen aber verändert, so erkennt man das sofort. Zur Routine-Diagnostik gehört nicht nur ein normales EKG, sondern auch ein Langzeit-EKG über 24 Stunden. So kann man feststellen, wie das Herz in der normalen Tagesroutine des Patienten schlägt. Beim Langzeit-EKG werden durch aufgeklebte Elektroden die Herzströme ständig gemessen und in einem kleinen umgehängten Gerät gespeichert. Am nächsten Tag wertet dann ein Arzt das Langzeit-EKG aus. Neben dem Langzeit-EKG gibt es auch ein Belastungs-EKG, bei dem der Patient auf einem Fahrrad oder Laufband körperlich belastet wird. So erkennt man Rhythmusstörungen, die nur bei großer Belastung auftreten.

Neben dem EKG werden auch die Echokardiographie, der Herzkatheter und das Kardio-MRT angewandt, um die Ursachen von Herzrhythmusstörungen finden zu können.

Es ist wichtig, dass Sie dem Arzt beim ersten Gespräch alle Medikamente, die sie einnehmen, nennen, auch frei verkäufliche oder pflanzliche Medikamente. Man sollte auch ein Tagebuch führen und eintragen, wann und unter welchen Umständen man Herzrhythmusstörungen verspürt. Natürlich muss der Arzt auch über alle bestehenden Krankheiten informiert werden, sie können auch Auslöser der Arrhythmie sein. 

Es gibt verschiedene Behandlungsformen, die alle am RHÖN-KLINIKUM Campus Bad Neustadt seit vielen Jahren mit großer Erfahrung und Routine eingesetzt werden. Bei langsamen Herzrhythmusstörungen kann es zunächst erforderlich sein, Medikamente wie Digitalis-Präparate, Beta-Blocker oder Kalzium-Kanal-Blocker, die zu einer weiteren Verlangsamung des Herzschlages führen, abzusetzen.

Der Befund „AV-Block I“ ist in der Regel als gutartig einzustufen, bedarf aber regelmäßiger EKG-Untersuchungen, um ein Fortschreiten der Erkrankung und höhergradige AV-Blockierungen zu erkennen.

Beim AV-Block II und III sowie beim Sinusknotensyndrom ist meistens die Implantation eines Herzschrittmachers nötig. Einen Herzschrittmacher brauchen Patienten dann, wenn das Herz zu langsam schlägt und gefährlich lange Pausen entstehen, die durch strukturelle Schäden im Leitungssystem bedingt sind. Beim AV-Block III ist praktisch immer ein Herzschrittmacher erforderlich. Beim Herzschrittmacher gibt eine kleine Sonde, die die Ärzte durch eine Vene Richtung Herz schieben, den richtigen Rhythmus vor, um das Herz schlagen zu lassen. Ein moderner Herzschrittmacher ist an die Bedürfnisse des Patienten genau angepasst und wird normalerweise unterhalb des linken Schlüsselbeins unter der Haut eingepflanzt. Bei manchen Patienten muss auch eine Operation oder ein Herzkatheter erwogen werden.

Wenn Sie wegen Herzrhythmusstörungen zum Arzt gehen, wird er diese an Ihrem Puls erkennen. Sollte der mehr als 100-mal in der Minute schlagen und entsprechende Symptome vorliegen, spricht man von einer Tachykardie, einer schnellen Herzrhythmusstörung. Mediziner unterscheiden verschiedene Formen der Tachykardie: Vorhofflimmern, Vorhofflattern, AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, WPW-Syndrom, fokale atriale Tachykardie und das Kammerflimmern.

Das Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch bedeutendste Herzrhythmusstörung. Es tritt vor allem bei älteren Patienten auf und ist eine Folge einer Erkrankung des Herzens (Hochdruckherz, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung oder eine angeborene oder erworbene Schädigung des Herzmuskels). Der Ausdruck Vorhofflimmern bezeichnet eine vollkommen unkoordinierte elektrische Aktivität im Vorhof, die keine Kontraktion des Vorhofmuskels zur Folge hat. Der elektrische Impuls wird sehr unregelmäßig auf die Kammern übertragen. Das Herz schlägt dadurch meist wesentlich schneller und unregelmäßig. Das Vorhofflimmern kann auch unabhängig von den genannten auslösenden Faktoren auftreten und wird dann als „einsames“ Vorhofflimmern bezeichnet.

Eine wichtige Komplikation ist das Auftreten von Blutgerinnseln in der linken Vorkammer, die mit dem Blutstrom weggeschwemmt werden und eine Embolie auslösen können. Im schlimmsten Fall gelangt ein solches Blutgerinnsel bis ins Gehirn, wo es Ursache eines Schlaganfalls sein kann. Dem kann man durch den Blutverdünner Marcumar vorbeugen.

Im Gegensatz zum Vorhofflimmern läuft beim Vorhofflattern eine geordnete schnelle Erregung der Vorhöfe ab mit einer Frequenz von ca. 300 Schlägen/Minute. Da im AV-Knoten meistens nur jede zweite Flatterwelle von der Vorkammer auf die Hauptkammer übergeleitet wird, beträgt die messbare Pulsfrequenz meistens nur zirka 150 Schläge. Das Vorhofflattern führt wie das Flimmern zu Atemnot, Herzklopfen und verminderter Belastbarkeit beim Patienten.

Die häufigste Form der anfallsweise auftretenden regelmäßigen Tachykardie ist die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (nach der englischen Übersetzung AVNRT abgekürzt). Sie betrifft vor allem Patienten, die zwischen 20 und 40 Jahre alt sind, aber auch ältere Patienten. Die AVNRT wird durch eine kreisende Kurzschlusserregung im Bereich des AV-Knotens hervorgerufen, die zu einer nahezu gleichzeitigen Erregung von Vorhof und Kammer führt. Die Herzfrequenz liegt bei über 150 Schlägen pro Minute. Ein typisches Symptom ist, dass die AVNRT plötzlich auftritt und genauso plötzlich wieder aufhört, fast wie das Ein- und Ausschalten von Licht.

Normalerweise bildet der AV-Knoten die einzige elektrische Leitungsverbindung zwischen den Vorhöfen und den Hauptkammern. Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) hat der Patient angeboren eine oder mehrere zusätzliche Leitungsverbindungen zwischen den Vorhöfen und den Hauptkammern (Mediziner nennen das akzessorische Leitungsbahnen). Durch die akzessorischen Leitungsbahnen kann es zu kreisenden Erregungen zwischen Vorkammern und Hauptkammern kommen. Das nennt man AV-Reentry-Tachykardie. Gleichwohl besteht beim WPW-Syndrom eine Therapie mit sehr hoher Erfolgsaussicht: Durch Katheterverödung der akzessorischen Leitungsbahnen kann das Problem dauerhaft behoben werden.

Gibt es in den Vorkammern des Herzens außerhalb des Sinusknotens „Fehlzündungen“ bei der elektrischen Erregung des Herzmuskels, spricht man von einer fokalen atrialen Tachykardie. Bei diesen kommt es zu einer schnellen elektrischen Aktivierung der Vorkammern und Hauptkammern des Herzens. Der Ursprung des Problems ist häufig im Bereich der Lungenvenen lokalisierbar, die in die linke Vorkammer des Herzens münden. In vielen Fällen sind die geschilderten Fehlzündungen auch ein Auslöser für ein Vorhofflimmern. Es besteht die Möglichkeit einer medikamentösen Therapie oder der gezielten Katheterablation.

Beim Kammerflimmern zeigen nicht die Muskelfasern des Vorhofes sondern der Kammer eine vollkommen unkoordinierte elektrische Aktivität mit hoher Frequenz. Gleichwohl ziehen sich die Fasern nicht zusammen, so dass kein Blut gepumpt wird. Aus diesem Grund ist der Patient auch binnen weniger Sekunden bewusstlos und kann nur durch eine Elektroschockbehandlung (sog. Defibrillation) wiederbelebt werden. Das Kammerflimmern ist in vielen Fällen eine Folge einer schweren Herzerkrankung und kommt z.B. bei Patienten mit akutem oder auch länger zurückliegendem Herzinfarkt vor. Im Randbereich des durch den Infarkts geschädigten Herzmuskels können sich beim Kammerflimmern so genannte kreisende Kurzschlusserregungen bilden, die zu der beschriebenen schnellen elektrischen Aktivierung der Hauptkammer führen. Die Folge der chaotischen elektrischen Aktivierung des Herzmuskels ist, dass der normalerweise geordnete Ablauf zwischen der Kontraktion, dem Zusammenziehen des Herzmuskels (von Medizinern Systole genannt), und dem Erschlaffen des Herzmuskels (= Diastole) gestört wird. Wenn nicht durch einen Elektroschock per Defibrillator der normale Sinusrhythmus wieder hergestellt wird, kommt es zu einem Stocken des Blutflusses im Kreislaufsystem und in der Folge zum Tod des Patienten. 

Die typischen Symptome einer Tachykardie sind:

• Herzstolpern, Aussetzer (Palpitationen)
• Anfallsweise auftretendes Herzrasen
• Schwindel
• Ohnmacht
• Atemnot
• Verminderte Belastbarkeit
• eine Tachykardie kann im Extremfall zum plötzlichen Herztod führen

Zu Beginn einer Erkrankung tritt meistens ein anfallsweises Vorhofflimmern auf. Dieses geht in der Regel nach kurzer Zeit (wenige Stunden) wieder in den normalen Herzrhythmus, den so genannten Sinusrhythmus, über. Wenn das Vorhofflimmern länger anhält und nicht von selbst in den Sinusrhythmus übergeht, sprechen Mediziner vom anhaltenden (persistierenden) Vorhofflimmern. Besteht das Vorhofflimmern dauerhaft und kann nicht durch eine Kardioversion in den normalen Sinusrhythmus überführt werden, spricht man vom permanenten Vorhofflimmern.

Um die dargestellten Formen einer Tachykardie unterscheiden zu können, ist für den Arzt ein EKG und vor allem ein Langzeit-EKG besonders wichtig. Der Arzt kann dann feststellen, ob es sich um harmlose Rhythmusstörungen handelt, ob eine medikamentöse Therapie nötig ist oder eine so genannte Katheterablation, eine Katheterverödung, notwendig ist. Gerade im Bereich der Katheter-Therapie ist das Expertenteam der Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt sehr erfahren. Die Katheterverödung bietet bei vielen Rhythmusstörungen die Aussicht auf eine dauerhafte Beseitigung der Rhythmusstörung ohne eine weitere medikamentöse Therapie. Allerdings muss bei lebensbedrohlichen Tachykardien der Hauptkammer die Implantation eines Defibrillators erwogen werden, um dem plötzlichen Herztod vorzubeugen. 

Die Therapie-Ansätze sind vielfältig. Die Katheterablation bietet die Aussicht auf dauerhafte Beseitigung der Rhythmusstörungen. Mit sehr hohen Erfolgsaussichten verbunden ist die Katheterverödung beim Vorhofflattern, der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, dem WPW-Syndrom und der fokalen atrilen Tachykardie. Auch beim Vorhofflimmern wurden in den letzten Jahren große Fortschritte bei der Katheterverödung gemacht. So kann beispielsweise durch eine Kälteverödung der Lungenvenen (sog. Kryoballonablation) in vielen Fällen eine dauerhafte Unterdrückung des Vorhofflimmerns oder zumindest eine Besserung der Beschwerden erzielt werden.

Um bei persistierendem Vorhofflimmern den Sinusrhythmus wieder herzustellen, kann eine Elektroschockbehandlung (sog. Kardioversion) erforderlich sein. Häufig ist im Anschluss an die Kardioversion eine medikamentöse Behandlung mit sogenannten Antiarrhythmika nötig, um einen raschen Rückfall in das Vorhofflimmern zu verhindern. Bei andauerndem Vorhofflimmern muss die Frequenz der Hauptkammer durch Medikamente wie Betablocker, Digitalis oder Kalziumkanalblocker, die zu einer Leitungsverzögerung im AV-Knoten führen, kontrolliert werden. Außerdem muss durch Blutverdünner das Risiko von Schlaganfällen minimiert werden.

Wer unter lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen leidet, bei dem sollte die Implantation eines Defibrillators erwogen werden. Eigentlich kennt man Defibrillatoren nur aus dem Fernsehen. Über zwei Kontakte, die auf den Brustkorb des Patienten gehalten werden, wird ein starker elektrischer Impuls gegeben, der das Herz wieder zum Schlagen bringt. Es handelt sich zumeist um eine Notfallbehandlung, die beim Kammerflimmern enorme Bedeutung hat. Bei anderen schweren Herzrhythmusstörungen kann ein schwächerer Impuls, der sich an die Eigenaktivität des Herzens anpasst, nötig sein. Das wiederum bezeichnet man in der Medizin als Kardioversion. Es gibt Patienten, die wiederholt lebensgefährliche Tachykardien haben. In diesen Fällen ist die dauerhafte Implantation eines Defibrillators notwendig. In einigen ausgewählten Fällen von Herzrhythmusstörungen der Hauptkammer (z.B. bei der so genannten Ausflusstrakt-Tachykardie) erzielt auch eine Katheterverödung sehr gute Resultate.