Koronare Bypasschirurgie

Es gibt mehrere Herzkranzgefäße, die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen. Diese Herzkranzgefäße können durch die Einlagerung von Cholesterinfetten blockiert werden, den sogenannten "Plaques". Diese Plaque-Ablagerungen führen allmählich zu einer Einengung der Gefäße. Dies wird als Arteriosklerose oder „Arterienverkalkung“ bezeichnet. Es kann eine einzige Blockade oder auch mehrere dieser Blockaden geben. Diese Verengungen können in ihrer Schwere und Lage variieren.

Jede Verengung oder Verstopfung der Koronararterien verringert die Blutversorgung Ihres Herzmuskels (= Ischämie). Ihr Herz bekommt nicht mehr die nötige Menge an Sauerstoff und Nährstoffen. Es kann nicht mehr normal funktionieren. Folge davon sind Angina pectoris-Beschwerden - also Schmerzen im Brustraum - oder Luftnot, wenn durch die Minderdurchblutung die Pumpfunktion bereits eingeschränkt ist. Weil der Herzmuskel die Minderdurchblutung sehr lange kompensieren kann (also ausgleichen), gibt es aber auch Patienten, die noch keine Beschwerden haben.

Plaques können aber auch die Auslöser für einen Herzinfarkt sein. Wenn sich eine Plaque löst, kann sich auf seiner Oberfläche ein Blutgerinnsel bilden. Ein Blutgerinnsel kann den Blutfluss durch eine Koronararterie blockieren. Dies ist die häufigste Ursache für einen Herzinfarkt.

Symptome der koronaren Herzkrankheit

Viele Patienten beklagen Luftnot bei Belastung und eine allgemeine Leistungsminderung. Ein typisches Symptom der koronaren Herzkrankheit ist die Angina pectoris oder "Brustenge“.  Angina pectoris-Beschwerden sind Schmerzen im Brustraum. Sie treten nur auf, wenn die Durchblutung signifikant vermindert ist und der Herzmuskel noch intakt ist. Sie werden oft empfunden als:

• dumpf
• einschnürend
• drückend
• teilweise auch als brennend.

Die Schmerzen in der Brust können dabei in andere Körperteile ausstrahlen, z. B. Ihren Arm oder Unterkiefer. Ausgelöst werden können die Beschwerden durch körperliche Anstrengung, Essen, Temperaturänderungen oder extreme Emotionen. Sie können auch in Ruhe auftreten.

Die operative Revaskularisation mit Bypassen ist die wirksamste Langzeittherapie zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Dies ist durch Studien belegt. Von Bypassen profitieren insbesondere Patienten mit einer

• koronaren Mehrgefäßerkrankung unter Einbeziehung der großen Vorderwandarterie, des Ramus interventricularis anterior (Synonyme: RIVA, LRD, RDA)
• Hauptstammstenose
• reduzierten linksventrikulären Herzfunktion
• wenn zur gleichen Zeit andere am Herz-Erkrankungen vorliegen (z. B. Klappenerkrankungen).

Die nationalen Versorgungsleitlinien definieren, bei welcher Form der koronaren Herzerkrankung einer koronaren Bypassoperation der Vorzug gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie oder der Ballondilatation gegeben werden soll.

Wir verfolgen die Strategie, verschiedene Therapieoptionen für unterschiedliche Patientenprofile anzubieten. Dabei schöpfen wir die Vorteile einer standardisierten Therapie voll aus. Wir sehen aber auch, dass eine zunehmende Zahl von älteren Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen und verschiedenen Risikoprofilen eine individuelle Anpassung der Operationstechnik erfordert. Hierbei helfen uns die verschiedenen Innovationen in der koronaren Bypasschirurgie.

Bei der Bypass-Operation wird ein gesundes Blutgefäß entnommen, das als Bypass benutzt wird. Verwendet werden als Bypassgefäße

• die Vena saphena (Beinvene)
• die Arteria mammaria interna (Brustwandarterie)
• oder auch die Arteria radialis (Unterarmarterie)

Die Entnahme der Beinvene erfolgt entweder offen – also über einen Schnitt – oder endoskopisch. Bei der endoskopischen Entnahme wird über ein oder zwei kleine Hautschnitt das Endoskop entlang der Vene in die Unterhaut des Beines eingeführt und das Venensegment entnommen. Dieses Verfahren der Venenentnahme reduziert Wundheilungsstörungen und hat ein gutes kosmetisches Ergebnis.

Die aortokoronare Bypassoperation (ACB) behandelt blockierte Herzkranzgefäße durch das Anlegen einer Umleitung (= Bypass). Durch diesen Bypass, vorbei an der Engstelle, kann das Blut fließen, um Ihren Herzmuskel zu versorgen. Die Engstelle oder der Verschluss in einer Herzkranzarterie wird durch eine Ader überbrückt, die Ihrem Körper entnommen ist. Damit wird ein neuer Zufluss gelegt. Ähnlich also, wie eine neue Zufahrtsstraße vorbei an einem Stau.

Koronare Bypass-Operationen werden seit rund 40 Jahren routinemäßig durchgeführt und gehören zu den Standardoperationen in der Herzchirurgie. An unserer Klinik haben wir diesen Eingriff mehr als 50.000-mal durchgeführt und besitzen damit große Erfahrung.

Es gibt zwei verschiedene Techniken für die Bypass-Operation:

• mit der Herz-Lungen-Maschine (am stillgelegten Herzen = Standard-Bypass-Operation):
  Hierbei wird das Brustbein durchtrennt. Damit erhält der Operateur einen optimalen Zugang und die bestmögliche Ãœbersicht über das Herz und alle seine Gefäße. Die Herz-Lungen-Maschine übernimmt während der OP für einige Zeit die Pumpleistung des Herzens und die Atemarbeit der Lungen. So kann der Herzchirurg am blutleeren, bewegungslosen Herzen präzise und sicher arbeiten.
• ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen (OPCAB, MIDCAB)

Welche Operationstechnik für einen Patienten am besten geeignet ist, hängt  u.a. davon  ab, wie alt er ist oder ob er Vorerkrankungen hat.

Minimal-invasive Bypass-Chirurgie

Besonders bei älteren Patienten mit entsprechenden Begleiterkrankungen bringt der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine Risiken mit sich. Deshalb wurden Techniken entwickelt, die auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verzichten. Der Eingriff wird am schlagenden Herzen durchgeführt. Auf den kardioplegischen Herzstillstand kann verzichtet werden.

Diese Verfahren ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bezeichnet man als minimal-invasiv, weil sie das Trauma bei dem Eingriff so weit wie möglich reduzieren. Es ist keine Manipulation an der Aorta notwendig, die sonst für den Anschluss der Herz-Lungen-Maschine nötig wäre. Ziel der minimal-invasiven Bypass-OP ist vor allem die größtmögliche Schonung des gesamten Organismus, der durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine besonders belastet wird. Zur minimal-invasiven Bypasschirurgie gehören:

• OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass):
  Hierbei wird - wie bei der konventionellen Bypasschirurgie - in Allgemeinnarkose das Brustbein eröffnet. Dann kommt ein Stabilisator zum Einsatz, der Teile des Herzens ruhig stellt. Der Stabilisator wird im Bereich der Verengung des Koronargefäßes angebracht. Der Rest des Herzens kann seiner gewohnten Pumparbeit nachgehen.

• MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass):
  MIDCAB ist Herzchirurgie am schlagenden Herzen. Die Oberfläche des Herzens wird während des Eingriffs an der betreffenden Stelle mit einem Stabilisator ruhig gestellt.Bei der MIDCAB wird das Brustbein nicht eröffnet. Der Zugang zum Herzen erfolgt über einen zehn bis dreizehn Zentimeter langen Schnitt zwischen den Rippen. Allerdings können dadurch nur die Gefäße an der Vorderwand des Herzens erreicht werden. Eine Operation an den Gefäßen der Herzhinterwand ist so nicht möglich.

Vorteile bei MIDCAB

Die kleineren Schnitte bei der MIDCAB haben eine Reihe von Vorteilen. So ist die Belastung des Patienten durch kleinere Operationswunden geringer. Es wird ein gutes kosmetisches Ergebnis erreicht und durch die kleinere Wunde verringert sich das Risiko von Wundinfektionen und Nachblutungen. Der Klinikaufenthalt und die Genesungszeit können so verkürzt werden. Die MIDCAB-Technik ist nur für wenige Patienten sinnvoll. Bei uns werden etwa zwei Prozent aller Bypass-Operationen in dieser Technik durchgeführt.

Je nach Eingriffsart dauert die isolierte Bypass-OP etwa zwei bis vier Stunden. Der Patient ist während des gesamten Eingriffs in Narkose. Im Einleitungsraum erfolgt die Vorbereitung für die Narkose. Der Patient wird an die EKG-Ãœberwachung, die Blutdruckmessung und die Messung der Sauerstoffsättigung angeschlossen. Der Anästhesist legt ihm auch eine Venenverweilkanüle und eine Infusion.

Wenn der Patient in Narkose ist, also fest schläft, wird er intubiert. Ein Beatmungsschlauch, der Endotrachealtubus, wird über den Kehlkopf in die Luftröhre eingeführt. Der Patient wird Ã¼ber diesen Tubus beatmet. Während der Operation kontrolliert der Anästhesist Herzschlag, Blutdruck, Sauerstoffgehalt und Atmung.

Nach der OP wird der Patient noch in Narkose direkt auf die Intensivstation gebracht. Sobald die Narkosemedikamente abgeklungen sind und der Patient selbständig wieder ausreichend atmet, wird der Beatmungsschlauch entfernt. Ãœber Spritzenpumpen werden Schmerzmittel gegeben. Die Medikation können wir individuell anpassen, so dass der Patient möglichst schmerzfrei ist.

Am Operationstag kann der Patient noch keinen Besuch bekommen. Die Angehörigen können sich aber auf der Intensivstation nach seinem Befinden erkundigen.