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Stabilisierung bei Schulterinstabilität

Abb. 1: Traumatische Schädigung des Kapsel-Bandapparates (a); meist reißt die Gelenklippe (das Labrum) mit den Bändern oder knöchernen Anteilen (b und c) der Gelenkpfanne ab.
Abb. 2: Bei wiederholten Luxationen wird nicht nur der Gelenkknorpel geschädigt. Auch der knöcherne Pfannenrand, die Gelenkkapsel, die Bänder und das Labrum erleiden einen Substanzverlust.
Abb.3: Das Labrum und der Kapsel-Bandapparat können in unterschiedlicher Weise am Pfannenrand befestigt werden (Prinzip der Operation nach Perthes-Bankart). Derzeit werden meistens Knochenanker (a) aus Metall (Titan) oder resorbierbarem Material (selbstauflösend) bevorzugt. Manchmal muss dabei auch der Pfannenrand wieder in verschiedenen Varianten aufgebaut werden (c).

(Arthroskopische und offene Stabilisierung bei Schulterinstabilität / Schulterluxation)

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Deshalb neigt es auch häufiger als andere zu Verrenkungen. Diese können durch Unfälle und sportliche Aktivitäten ausgelöst werden. Man spricht hier auch von „traumatischer Schulterinstabilität“.

  • Die traumatische Instabilität entsteht durch eine Verletzung des Kapsel - Bandapparates bei der unfallbedingten Verrenkung (Luxation) des Armes. Dabei wird meistens die randständige Lippe, das sog. „Labrum“, vom Gelenkpfannenrand durch den Oberarmkopf beim Luxationsvorgang abgeschert. Zusätzlich wird die vordere-untere Gelenkkapsel stark überdehnt oder reißt sogar ein. Bei älteren Menschen kann auch die Rotatorenmanschette abreißen und ein schwerwiegender Nervenschäden auftreten. Aufgrund dieser Schädigung kann die Schulter wiederkehrend, auch ohne erneuten Unfall,  spontan luxieren.
  • Bei einer eingetreten Luxation steht der Oberarmkopf unterhalb der Gelenkpfanne und muss wieder eingerichtet (=reponiert) werden, wofür aufgrund der Schmerzen oft eine Narkose erforderlich ist. Danach erfolgt die Ruhigstellung in einem Schlauchverband oder einer speziellen Orthese, damit das Gewebe sich erholt. Wird der Arm in Außendrehung gehalten, kann die Gelenklippe sogar wieder in korrekter Stellung festwachsen.
  • Im Anschluss wird ein physiotherapeutisches Übungsprogramm mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung des Gelenkes eingeleitet. Verbleibt dennoch eine Instabilität, sollte die operative Stabilisierung des Gelenkes erfolgen. Die Folge einer unbehandelten Instabilität ist der vorzeitige Gelenkknorpelverschleiß.
  • Bei sehr jungen und sportlich aktiven Patienten sollte außer der üblichen Röntgenuntersuchung und Sonografie auch innerhalb von 1-2 Wochen eine  Kernspintomografie veranlasst werden, um wesentliche, die Prognose bestimmende Schäden, insbesondere einen Abriss des Labrums festzustellen. Denn diese Patienten weisen eine wesentlich höhere Rezidivrate auf. In diesem Fall sollte daher möglichst bald die arthroskopische Behebung der Gelenkschäden erfolgen.

Da das Schultergelenk aufgrund seiner sehr feinen muskulären Aussteuerung und des komplizierten Aufbaus der Bänder und Verstärkungen anfällig für Fehlsteuerungen ist, können auch Verrenkungen (Luxationen) oder Teilverrenkungen (Subluxation) ohne Unfall bei Menschen mit schwachem Kapsel-Bandapparat und Bindegewebe ohne Einwirkung von außen entsehen. Diese Gelenkinstabilitäten werden als „atraumatisch“ bezeichnet.

Bei dieser angeborenen, auch habituell ("gewohnheitsmäßig") genannten Instabilität ist das Stützgewebe des Körpers schwach und der Kapsel - Bandapparat insbesondere des Schultergelenkes locker, so dass der Oberarmkopf zuviel Spiel in alle Richtungen hat und ohne Gewalteinwirkung spontan aus dem Gelenk springen kann (Luxation). Diese Form der Instabilität wird nur im Ausnahmefall operiert, ansonsten durch ein physiotherapeutisches Übungs- und Trainingsprogramm behandelt. Gelegentlich kommt es auch zu einer Fehlsteuerung der Muskulatur, insbesondere am Schulterblatt, die zu einem Verlust der muskulären Balance führt.

Die Behandlungsmaßnahmen reichen von intensiver krankengymnastischer Übungsbehandlung bei muskulären Fehlsteuerungen (oft erfolgreich bei atraumatischer Instabilität, s. auch Physiotherapie) bis zu allen Arten einer operativen Behandlung.

In unserer Klinik werden sowohl arthroskopische als auch offene Stabilisierungsoperationen aber auch spezielle Rehabilitationsprogramme angeboten. Nach Aufklärung über die jeweiligen Erfolgsaussichten und Risiken wählt der Patient das von ihm bevorzugte Verfahren. Die Refixation des abgerissenen Kapsel-Bandapparates am Pfannenrand nennt man auch Bankart-Operation. Die Raffung der Gelenkkapsel im anatomischen Sinn wird auch als „Shift“ bezeichnet. Die Erfolgsraten der offenen Stabilisierung sind mit 90-95% auch nach mehreren Jahren ausgezeichnet.

Refixierung der abgerissenen Gelenkkapsel am Pfannenrand zeigt sich bei den Voruntersuchungen (Kernspintomografie) und bei der Spiegelung ein abgelöstes Labrum (Gelenklippe) ohne wesentliche Kapselverletzung, so ist eine Refixierung des Labrums an den Pfannenrand mittels Knochenankern möglich.

Bei den arthroskopischen Verfahren kann minimal invasiv im Rahmen einer Gelenkspiegelung der abgerissene Kapsel-Band-Apparat am Pfannenrand (=Labrum) wieder festgemacht werden. Dazu werden spezielle Instrumente und Nahtanker verwendet. Die Gelenkkapsel kann, wenn sie zu sehr erweitert ist, auch durch Nähte gerafft oder mittels thermischer Kapselraffung geschrumpft werden.

Die arthroskopische Stabilisierung ist hinsichtlich der Verhinderung einer erneuten Verrenkung nur nach der ersten Luxation vergleichbar mit den offenen Verfahren. Nach mehrfachen Luxationen oder erheblicher Erweiterung der Gelenkkapsel und Knochenverlust an der Pfanne sinken die Chancen deutlich. Aktuelle Langzeitergebnisse (8-10 Jahre) haben leider auch mit den modernen Techniken eine Rate an erneuten Luxationen bis zu 45% ergeben.

Bei ausgeprägter Kapselerweiterung (z.B. nach mehrfachen Luxationen oder angeborener Bänderschwäche) ist jedoch die offene Kapselraffung erfolgreicher und dauerhafter, da hiermit besser eine Straffung und Doppelverstärkung nach Lösung der Verschiebeschicht zum darüber liegenden Muskel erzielt werden kann.

Wenn größere knöcherne Teile der Pfanne abgerissen sind, müssen diese in der Regel wieder mit speziellen kleinen Schrauben refixiert oder mit einem Knochenspan aufgebaut werden.

Abb. 4: Schematische Darstellung einer arthroskopische Stabilisierung (Schema aus „Gohlke-Hedtmann: Die Schulter“)
Abb. 5: Arthroskopische Refixation des Labrum-Kapsel-Bandapparates (OP-Schritte s. oben): Lösen des fehlverwachsenen Labrums, Anfrischen des Pfannenrandes, Durchstechen des Fadens, Setzen der Knoten am Pfannenrand.

Operationstechnik:

Grundsätzlich stehen somit zwei unterschiedliche operative Möglichkeiten zur Verfügung:

1. Arthroskopische Rekonstruktion

Zunächst wird eine diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung) zur Beurteilung des Verletzungsausmaßes des Pfannenrandes und der Kapselbandstrukturen sowie zur Beurteilung zusätzlicher Schäden durchgeführt. Anschließend erfolgt, wenn möglich, die arthroskopische Stabilisierung. Hierbei wird die abgelöste Gelenklippe (Labrum) mit dem Kapselbandapparat aus ihrer Fehlstellung am Pfannenrand befreit und in ihrer ursprünglichen Position fixiert.
Zusätzlich muss meistens die Ausweitung der Kapsel durch raffende Nähte oder eine Verschiebung am Pfannenrand behandelt werden.

Abb. 6: Offene Refixation von Labrum und Kapsel-Bandapparat an den Pfannenrand mit Knochenankern und gleichzeitige Kapselraffung mit Doppelung („Shift“) (aus „Gohlke-Hedtmann: Die Schulter“)

2. Offene Rekonstruktion

Findet sich jedoch eine starke Überdehnung oder Zerreißung der Gelenkkapsel oder zeigen sich Begleitverletzungen (Riss der Rotatorenmanschette oder fehlende knöcherne Substanz der Pfanne) so ist ein offenes Vorgehen angezeigt. Hier werden über einen größeren Schnitt (ca. 6-8 cm) die vorderen-unteren Anteile des Gelenkes freigelegt, das Labrum refixiert und die Gelenkkapsel gestrafft, gedoppelt und Lücken verschlossen. Eventuell gerissene Sehnen werden genäht.